Με την πρόοδο της ηλικίας των γυναικών, γίνεται όλο και πιο δύσκολο να επιτευχθεί μια εγκυμοσύνη. Οι κύριοι λόγοι είναι η μείωση του αποθεματικού των ωοθηκών σε ωάρια και η χαμηλή ποιότητα των εναπομεινάντων ωαρίων. Η ηλικία της γυναίκας είναι επομένως ο περιοριστικός παράγοντας για την εκπλήρωση της επιθυμίας απόκτησης παιδιού.
Επίσης αυξάνεται σημαντικά το ποσοστό των αποβολών, καθώς ένας λόγος είναι οι διαταραχές της διαίρεσης των χρωμοσωμάτων στα ωάρια και όπως έδειξαν πρόσφατες μελέτες, η τροποποιημένη συμπεριφορά του γυναικείου ανοσοποιητικού συστήματος.
Πριν από την έναρξη της θεραπείας, είναι πολύ σημαντικό ο γιατρός να αξιολογήσει αυτούς τους παράγοντες, ώστε να είναι σε θέση να προσφέρει στον ασθενή μια εξατομικευμένη θεραπεία.
Η Θεραπεία πριν από τη θεραπεία
Όπως αναφέρθηκε παραπάνω, εκτός από το χαμηλό απόθεμα ωαρίων (χαμηλή AMH, χαμηλή AFC), πολλά από τα εναπομείναντα ωάρια είναι μεταβολικά αδύναμα και παρουσιάζουν χρωμοσωμικές ανωμαλίες.
Σε πολλές μελέτες, αλλά και στην καθημερινότητά μας, έχει αποδειχθεί ότι τα ωάρια μπορούν να επωφεληθούν από ένα ελαφρώς ανδρογονικό περιβάλλον. Για να επιτευχθεί αυτό, συνιστάται η χρήση δεϋδροεπιανδροστερόνης (DHEA) σε αυτή την ομάδα ασθενών. Πρόκειται για έναν πρόδρομο της τεστοστερόνης που κατά κύριο λόγο δεν προκαλεί σχετικές παρενέργειες στη συνταγογραφούμενη δοσολογία και είναι καλά ανεκτό.
Μια πρόσφατα δημοσιευμένη μετα-ανάλυση τεσσάρων μελετών κατάφερε να αποδείξει ότι η DHEA μπορεί να οδηγήσει σε σημαντικά υψηλότερο ποσοστό εγκυμοσύνης σε ασθενείς με χαμηλό απόθεμα ωαρίων1.
Ένα άλλο φάρμακο που έχει επίσης αποδείξει την αποτελεσματικότητά του είναι το συνένζυμο Q10. Η ιδέα πίσω από την χορήγηση αυτού του ενζύμου είναι ότι όσο μεγαλώνουν τα ωάρια, τόσο περισσότερο μειώνεται η αποτελεσματικότητα της παραγωγής ενέργειας (με τη μορφή ΑΤΡ) σε αυτά τα κύτταρα. Το συνένζυμο Q10 δρα ακριβώς σε αυτό το επίπεδο.
Δεδομένου ότι η διαδικασία ωρίμανσης ενός ωαρίου διαρκεί περίπου τρεις μήνες από την επιλογή μέχρι την ωορρηξία, φαίνεται λογικό ότι τα φάρμακα αυτά πρέπει να λαμβάνονται για τουλάχιστον τρεις μήνες, ώστε να έχουν χρόνο να δράσουν.
Ο σωστός κύκλος
Δεδομένου ότι η θεραπεία της εξωσωματικής γονιμοποίησης είναι πολύπλοκη, απαιτεί προγραμματισμό και είναι δαπανηρή, είναι σημαντικό να επιλέξουμε τον πιο υποσχόμενο κύκλο για διέγερση. Ο γενικός κανόνας είναι: όσο περισσότερα ωάρια μπορούμε να ανακτήσουμε, τόσο μεγαλύτερες είναι οι πιθανότητες επιτυχίας.
Επομένως, μπορεί να είναι χρήσιμο να παρακολουθήσουμε ενδεχομένως μερικούς κύκλους και τελικά να επιλέξουμε τον καταλληλότερο για τη θεραπεία εξωσωματικής γονιμοποίησης. Αυτή η στρατηγική δίνει επίσης στα προαναφερθέντα φάρμακα περισσότερο χρόνο για να δράσουν στις ωοθήκες.
Επιλογή του σωστού πρωτοκόλλου
Οι γυναίκες σε προχωρημένη αναπαραγωγική ηλικία και με χαμηλό απόθεμα ωαρίων συνήθως επωφελούνται από την προθεραπεία με οιστρογόνα (οιστραδιόλη). Η προ-θεραπεία με οιστραδιόλη αρχίζει στο δεύτερο μισό του προηγούμενου κύκλου. Βελτιώνει την ανταπόκριση των ωοθηκών στη διέγερση και επιτυγχάνει καλύτερο συγχρονισμό των ωοθυλακίων.
Μελέτες έχουν δείξει αυξημένο ποσοστό εγκυμοσύνης και σημαντικά χαμηλότερο ποσοστό διακοπής της θεραπείας διέγερσης2.
Μια ελαφρώς διαφορετική προσέγγιση, αλλά με τον ίδιο στόχο της αύξησης του αριθμού των ωαρίων που ανακτώνται και της επίτευξης υψηλότερου ποσοστού εμφύτευσης εμβρύων, περιλαμβάνει τη χρήση χαμηλών δόσεων αγωνιστών GnRH, ξεκινώντας και πάλι από το δεύτερο μισό του προηγούμενου κύκλου3.
Για την ίδια τη διέγερση, ο στόχος είναι να διαρκέσει όσο το δυνατόν για μικρότερο χρονικό διάστημα και η ανάκτηση των ωαρίων θα πρέπει να γίνεται όταν το μέγεθος των ωοθυλακίων είναι 17-18 χιλιοστά. Τα φάρμακα που επιλέγονται για το σκοπό αυτό θα πρέπει να περιλαμβάνουν τόσο την FSH όσο και την LH. Η ημερήσια δόση άνω των 225 IU δεν πρέπει να υπερβαίνεται, καθώς δεν αναμένεται βελτίωση της ανταπόκρισης.
Η προσθήκη κλομιφαίνης ή λετροζόλης σε ασθενείς με χαμηλό απόθεμα ωαρίων έχει αποδειχθεί σε μελέτες ότι αυξάνει σημαντικά τον αριθμό των ωαρίων που ανακτώνται και βελτιώνει τα ποσοστά εγκυμοσύνης4.
Η εφαρμογή αυξητικής ορμόνης (GH) σε χαμηλή δόση και κάθε δεύτερη ημέρα κατά τη διάρκεια της διέγερσης μπορεί επίσης να οδηγήσει σε καλύτερα αποτελέσματα5. Μια πρόσφατη μελέτη έδειξε αύξηση του ποσοστού γεννήσεων σε ασθενείς με χαμηλό απόθεμα ωαρίων6.
Μετά την ανάκτηση ωαρίων
Μόλις ληφθούν τα ωάρια, είναι σημαντικό να γονιμοποιηθούν όλα και να συνεχιστεί αμέσως η επώαση τους. Ανάλογα με την περίπτωση, πρέπει πάντα να αποφασίζεται εξατομικευμένα πώς θα προχωρήσει η διαδικασία. Γενικά, στις περιπτώσεις αυτές θα πρέπει να προτιμάται η εμβρυομεταφορά στον ίδιο κύκλο, εάν αυτό πάντα είναι και εφικτό.
PRP (πλάσμα πλούσιο σε αυξητικούς παράγοντες)
Η χρήση πλάσματος πλούσιου σε αιμοπετάλια (PRP) έχει εισαχθεί στην αναπαραγωγική ιατρική τα τελευταία χρόνια. Το όφελος προέρχεται από τους αυξητικούς παράγοντες που περιέχονται στα αιμοπετάλια, οι οποίοι έχουν αναγεννητική δράση. Η έγχυση PRP στις ωοθήκες πιστεύεται ότι μπορεί να αντισταθμίσει εν μέρη την εξάντληση της ωοθηκικής εφεδρείας, ααλληλοεπιδρώντας με τα βλαστικά κύτταρα των ωοθηκών, γεγονός που μπορεί να οδηγήσει σε βελτίωση της ωοθηκικής εφεδρείας.
Το κατά πόσον αποτελεί επιλογή για τον εκάστοτε ασθενή πρέπει πάντα να αξιολογείται ατομικά.
1 Sunkara SK, Coomarasamy A. Androgen pretreatment in poor responders undergoing controlled ovarian stimulation and in vitro fertilization treatment. Fertil Steril. 2011;95(8):e73-4
2 Reynolds, Omurtag. Cycle cancellation and pregnancy after luteal estradiol priming in women defined as poor responders: a systematic review and meta- analysis
3 Demirol, Gurgan Comparison of microdose flare-up and antagonist multiple- dose protocols for poor-responder patients: a randomized study
4 Jovanovic, Kort. Does the addition of clomiphene citrate or letrozole to gonadotropin treatment enhance the oocyte yield in poor responders undergoing IVF?
5 E M Kolibianakis , C A Venetis, K Diedrich, B C Tarlatzis, G Griesinger Addition of growth hormone to gonadotrophins in ovarian stimulation of poor responders treated by in-vitro fertilization: a systematic review and meta-analysis
6 Duffy, Ahmad Growth hormone for in vitro fertilization. Cochrane Database Syst. Rev. 2010
