Για να επιτευχθεί μια εγκυμοσύνη, πρέπει να συμβάλλουν διάφοροι παράγοντες. Από την πλευρά της γυναίκας, η ωορρηξία πρέπει να λάβει χώρα, οι σάλπιγγες πρέπει να είναι ανοικτές και ικανές να συλλάβουν και να μεταφέρουν το ωάριο. Από την πλευρά του άνδρα, τα σπερματοζωάρια πρέπει να εναποτεθούν κοντά στην είσοδο του τραχήλου της μήτρας, να μπορούν να φτάσουν και να γονιμοποιήσουν το ωάριο εντός της σάλπιγγας. Στη συνέχεια το έμβρυο που προκύπτει κατευθύνεται προς την κοιλότητα της μήτρας, όπου προϋποθέτοντας την ακεραιότητα της βλεννογόνου μεμβράνης, εμφυτεύεται.
Σε γόνιμα ζευγάρια, το ποσοστό εγκυμοσύνης ανά κύκλο είναι περίπου 20-25%.
Ενώ ορισμένα ζευγάρια καταφέρνουν να επιτύχουν εγκυμοσύνη, αυτή τελειώνει δυστυχώς στο πρώτο τρίμηνο (πριν από τη 12η εβδομάδα). Το γεγονός αυτό μπορεί να αποτελέσει ένα τεράστιο ψυχολογικό βάρος και πολύ συχνά τα ζευγάρια αποθαρρύνονται με δηλώσεις όπως: “αυτό συμβαίνει συχνά” ή “ήταν τυχαίο”.
Στόχος του παρόντος άρθρου είναι να δώσει απαντήσεις στο ερώτημα “Γιατί;” και να προτείνει μια σωστή και εμπεριστατωμένη προσέγγιση.
Η σωστή διάγνωση
Γενετικοί παράγοντες
Η συντριπτική πλειοψηφία όλων των απωλειών εγκυμοσύνης οφείλεται σε χρωμοσωμικές ανωμαλίες που εμφανίζονται στο ωάριο, (σπανιότερα) στα σπερματοζωάρια ή κατά την πρώιμη εμβρυϊκή ανάπτυξη. Στο περίπου 4-8% των ζευγαριών με επαναλαμβανόμενες αποβολές, ένας από το ζευγάρι διαθέτει μια χρωμοσωμική ανωμαλία, η οποία σχετίζεται με αυξημένη τάση παραγωγής μη υγιών εμβρύων.
Προσέγγιση
Προκειμένου να διαγνωστεί αυτή, πρέπει να διενεργηθεί μια εξέταση καρυότυπου στο ζευγάρι. Πρόκειται για μια απλή εξέταση αίματος που μας επιτρέπει να εξετάσουμε τον αριθμό και την ακεραιότητα των χρωμοσωμάτων.
Ηλικία και ανευπλοειδία των γαμετών
Καθώς η ηλικία μιας γυναίκας προχωράει, ο αριθμός των διαθέσιμων ωαρίων μειώνεται και επίσης αυτά που είναι διαθέσιμα παρουσιάζουν συχνά χρωμοσωμικές ανωμαλίες. Αυτό δυσχεραίνει τη γονιμοποίηση και σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να οδηγήσει στη δημιουργία εμβρύων με μη φυσιολογικό αριθμό χρωμοσωμάτων, τα οποία είτε δεν εμφυτεύονται είτε οδηγούν συνήθως σε αποβολή πριν από τη 12η εβδομάδα της εγκυμοσύνης.
Μελέτες δείχνουν ότι η ανευπλοειδία των ωαρίων είναι σχετικά χαμηλή (<10%) πριν από την ηλικία των 35 ετών, αλλά αυξάνεται απότομα (περίπου στο 100% στην ηλικία των 45 ετών)1.
Σε σύγκριση με τον αντίκτυπο της ανευπλοειδίας των ωαρίων στον κίνδυνο αποβολής, χρωμοσωμικά ανώμαλα σπερματοζωάρια είναι σπάνια ως προδιαθεσικός παράγοντας για επαναλαμβανόμενη απώλεια κύησης, καθώς η ανευπλοειδία του σπέρματος σπάνια υπερβαίνει το 1-2%.
Προσέγγιση
Σε γυναίκες σε προχωρημένη αναπαραγωγική ηλικία και με καλό απόθεμα ωαρίων, ο γενετικός έλεγχος των εμβρύων (PGT-A) στο πλαίσιο της θεραπείας εξωσωματικής γονιμοποίησης θα μπορούσε να είναι καθοριστικός για την επιτυχία. Η μεταφορά ενός χρωμοσωμικά ελεγμένου εμβρύου, σχετίζεται με πολύ υψηλότερο ποσοστό εγκυμοσύνης.
Παράγοντας μήτρα
Οι συγγενείς δυσπλασίες της μήτρας, τα ινομυώματα και οι ενδομήτριες συμφύσεις μπορεί να οδηγήσουν επίσης σε αποβολές.
Ο επιπολασμός των σύνθετων δυσπλασιών της μήτρας είναι περίπου 2% στο γενικό πληθυσμό και είναι περίπου τρεις φορές υψηλότερος (6-7%) σε γυναίκες με πρώιμη απώλεια κύησης2. Οι αποβολές σε συγγενείς ανωμαλίες της μήτρας εμφανίζονται συνήθως αργότερα στην εγκυμοσύνη, στο δεύτερο τρίμηνο, και οφείλονται γενικά σε μειωμένο ενδομήτριο όγκο, δυσλειτουργία του ενδομητρίου ή κακή αιμάτωση3.
Εάν τα ινομυώματα δεν εισβάλλουν ή δεν καταλαμβάνουν την κοιλότητα της μήτρας, η χειρουργική επέμβαση δεν ενδείκνυται εκτός εάν υπάρχουν άλλα συμπτώματα που οφείλονται στα ινομυώματα.
Οι συμφύσεις, για παράδειγμα στο πλαίσιο του συνδρόμου Asherman, μπορούν επανειλημμένα να οδηγήσουν σε πρόωρες αποβολές. Οποιοσδήποτε τραυματισμός αρκετά σοβαρός ώστε να αφαιρέσει ή να καταστρέψει το βλεννογόνο της μήτρας, μπορεί να προκαλέσει συμφύσεις και η μήτρα μιας εγκύου είναι ιδιαίτερα ευάλωτη σε τέτοιους τραυματισμούς.
Προσέγγιση
Το πρώτο βήμα είναι η εξέταση της κοιλότητας της μήτρας. Μπορεί να απαιτηθεί απεικόνιση με τρισδιάστατο υπερηχογράφημα ή μαγνητική τομογραφία (MRI) για να διαφοροποιηθεί επακριβώς η παρούσα παθολογία.
Τα ινομυώματα της μήτρας ανιχνεύονται πολύ συχνά σε γυναίκες με επαναλαμβανόμενες αποβολές, αλλά μόνο τα ινομυώματα που βρίσκονται απευθείας κάτω από τον βλεννογόνο της μήτρας (υποβλεννογόνια) και εκείνα που αναπτύσσονται στη μυϊκή στιβάδα (ενδο- και διατοιχωματικά) και παραμορφώνουν σαφώς την κοιλότητα της μήτρας είναι σημαντικά.
Οι ενδομήτριες συμφύσεις είναι μια σπάνια αλλά γνωστή αιτία επαναλαμβανόμενων αποβολών. Τα αποτελέσματα της εγκυμοσύνης είναι σημαντικά καλύτερα μετά από συμφυσιόληση, αλλά η πρόγνωση είναι γενικά κακή.
Ανοσολογικοί παράγοντες
Οι αυτοάνοσες διαταραχές είναι μια αντίδραση του ανοσοποιητικού συστήματος που στρέφεται εναντίον ενός συγκεκριμένου τμήματος του ίδιου του σώματος. Οι ασθένειες που σχετίζονται με επαναλαμβανόμενη απώλεια εγκυμοσύνης περιλαμβάνουν ορισμένα κλασικά αυτοάνοσα νοσήματα, όπως τον συστηματικό ερυθηματώδη λύκο και το αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο.
Υπάρχουν διάφοροι μηχανισμοί που μπορούν να εξηγήσουν πώς τα αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα προδιαθέτουν σε θρόμβωση του πλακούντα ή διαταράσσουν τη φυσιολογική ανάπτυξη της μητροπλακουντιακής κυκλοφορίας, προκαλώντας τόσο πρώιμη όσο και όψιμη απώλεια κύησης.
Προσέγγιση
Επί του παρόντος, οι δοκιμασίες αντιπηκτικού λύκου, αντισώματος καρδιολιπίνης και αντισώματος κατά της γλυκοπρωτεΐνης Β2 είναι οι μόνες επικυρωμένες ανοσολογικές δοκιμασίες που έχουν κλινική χρησιμότητα στην αξιολόγηση γυναικών με επαναλαμβανόμενη απώλεια κύησης. Η συνδυασμένη θεραπεία με ασπιρίνη και ηπαρίνη έχει αποδειχθεί ότι είναι αποτελεσματική και αποτελεί την προτιμώμενη θεραπεία.
Η φυσιολογική εγκυμοσύνη απαιτεί επίσης τη μητρική ανοσολογική αναγνώριση και απόκριση στα πατρικά αντιγόνα που διαθέτει το έμβρυο και οι ανωμαλίες της μητρικής ανοσολογικής απόκρισης μπορεί να προάγουν ή να προκαλέσουν επαναλαμβανόμενες απώλειες εγκυμοσύνης.
Τα δεδομένα σχετικά με το όφελος της θεραπείας δεν είναι ακόμη σαφή, επομένως κάθε περίπτωση πρέπει να αξιολογείται ξεχωριστά.
Κληρονομικές διαταραχές της πήξης
Σε ορισμένες γυναίκες με επαναλαμβανόμενες απώλειες εγκυμοσύνης, οι θρομβογενετικές αλλαγές κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης επιδεινώνουν μια συγγενή τάση για θρόμβωση, οδηγώντας σε μειωμένη μητροπλακουντιακή ροή αίματος, θρόμβωση του πλακούντα και απώλεια εγκυμοσύνης.
Μεταξύ αυτών, η μετάλλαξη του παράγοντα V και η μετάλλαξη του γονιδίου της προθρομβίνης είναι οι πιο συχνές. Μια τρίτη κοινή μετάλλαξη επηρεάζει το γονίδιο που κωδικοποιεί το ένζυμο τετραϋδροφυλλική αναγωγάση του μεθυλενίου. Άλλες κληρονομικές θρομβοφιλίες περιλαμβάνουν την ανεπάρκεια της αντιθρομβίνης III, XII, της πρωτεΐνης S και της πρωτεΐνης C. Αυτές θεωρούνται επίσης παράγοντες προδιάθεσης για θρόμβωση και προδιαθέτουν σε απώλεια εγκυμοσύνης4,5.
Προσέγγιση
Οι γυναίκες με επαναλαμβανόμενες απώλειες κύησης θα πρέπει να ελέγχονται για κληρονομικές διαταραχές της πήξης. Ειδικά σε γυναίκες που έχουν ιστορικό θρόμβωσης ή συγγενείς πρώτου βαθμού με γνωστή ή υποψία για διαταραχή της πήξης.
Ενδοκρινολογικοί παράγοντες
Οι ενδοκρινικοί παράγοντες που σχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο απώλειας εγκυμοσύνης περιλαμβάνουν θυρεοειδοπάθειες, σακχαρώδη διαβήτη και ωχρινική ανεπάρκεια.
Τα διαθέσιμα δεδομένα υποδηλώνουν ότι ο υποκλινικός υποθυρεοειδισμός, που ορίζεται ως TSH άνω των 4mIU/L, σχετίζεται με αποβολές και μια θεραπεία βελτιώνει τα ποσοστά εγκυμοσύνης.
Σακχαρώδης διαβήτης
Οι γυναίκες με διαβήτη, με αυξημένα επίπεδα γλυκόζης στο αίμα και αυξημένη γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνης (A1c) κατά το πρώτο τρίμηνο της κύησης διατρέχουν σημαντικά αυξημένο κίνδυνο μιας αυτόματης αποβολής.
Εάν αυξημένα επίπεδα αιμοσφαιρίνης A1c διαγνωστούν, είναι προτιμότερο η προσπάθεια σύλληψης να αναβληθεί, έως ότου τα επίπεδα να επανέλθουν στο φυσιολογικό.
Σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών (PCOS)
Τα υψηλά επίπεδα ινσουλίνης στο αίμα και τα υψηλά επίπεδα δραστηριότητας της PAI θεωρούνται οι κύριες αιτίες για την αυξημένη συχνότητα αποβολών (30-50%) σε γυναίκες με PCOS6,7.
Ωχρινική ανεπάρκεια
Δεδομένου ότι η δυσλειτουργία της ωορρηξίας είναι πολύ συχνή στο PCOS, δεν αποτελεί έκπληξη το γεγονός ότι το ωχρό σωμάτιο που προκύπτει είναι δυσλειτουργικό και η παραγωγή προγεστερόνης μπορεί να είναι ανεπαρκής.
Προσέγγιση
Η πρόκληση ωορρηξίας, φαρμακευτικά, είναι επαρκής σε πολλές περιπτώσεις. Ορισμένοι προτιμούν να αντιμετωπίζουν την ανεπάρκεια της ωχρινικής φάσης με αγωγή προγεστερόνης ξεκινώντας 2 έως 3 ημέρες μετά την ωορρηξία.
Αιτίες που οφείλονται σε λοίμωξη
Υπάρχει συσχέτιση μεταξύ του κινδύνου αποβολής και της βακτηριακής κολπίτιδας.
Σε μια μεγάλη μελέτη, η διάγνωση βακτηριακής κολπίτιδας κατά την πρώτη προγεννητική επίσκεψη πριν από τις 14 εβδομάδες κύησης συσχετίστηκε με πενταπλάσιο κίνδυνο απώλειας εγκυμοσύνης πριν από την 20η εβδομάδα κύησης8.
Προσέγγιση
Λαμβάνοντας υπόψη το χαμηλό κόστος και τους αμελητέους κινδύνους, μια εμπειρική αντιβιοτική θεραπεία είναι πιο λογική από πολυάριθμες και επαναλαμβανόμενες καλλιέργειες επιχρίσματος.
Περιβαλλοντικές επιρροές
Το κάπνισμα αυξάνει τον κίνδυνο αποβολής και πρέπει να αποφεύγεται. Η κατανάλωση αλκοόλ άνω των δύο ποτών ημερησίως και η κατανάλωση καφεΐνης άνω των 300 mg/ημέρα μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο και θα πρέπει επίσης να αποφεύγεται.
Ανεξήγητη επαναλαμβανόμενη απώλεια εγκυμοσύνης
Στο περίπου 50% των περιπτώσεων, δεν μπορεί να εντοπιστεί κάποιος προδιαθεσικός παράγοντας, ακόμη και μετά από ενδελεχή έρευνα.
Είναι όμως γεγονός ότι μία προσεκτική παρακολούθηση στην αρχή της εγκυμοσύνης και η υποστήριξη συμβάλλουν σημαντικά στη βελτίωση των αποτελεσμάτων.
1 Pellestor F, Andreo B, Arnal F, Maternal aging and chromosomal abnormalities: new data drawn from in vitro unfertilized human oocytes
2 Salim, Regan, Woelfer, Backos, A comparative study of the morphology of congenital uterine anomalies in women with and without a history of recurrent first trimester miscarriage
3 Leible. Munoz, Walton, Uterine artery blood flow velocity waveforms in pregnant women with mullerian duct anomaly: a biologic model for uteroplacental insufficiency
4 Younis, Brenner, Ohel, Activated protein C resistance and Factor V Leiden mutation can be associated with first- as well as second- trimester recurrent pregnancy loss
5 Rai, Regan, Thrombophilia and adverse pregnancy outcome
6 Regan, Owen, Jacobs, Hypersecretion of luteinizing hormone, infertility and miscarriage
7 Homburg, Armar, Eshel, Adams, Influence of serum luteinizing hormone concentrations on ovulation, conception, and early pregnancy loss in polycystic ovary syndrome
8 Donders. Van Bulck, Caudron, Londers, Relationship of bacterial vaginosis and mycoplasmas to the risk of spontaneous abortion
