Damit eine Schwangerschaft physiologisch entstehen kann ist ein Zusammenspiel mehrerer Faktoren erforderlich. Von weiblicher Seite muss der Eisprung stattfinden, die Eileiter müssen durchgängig und fähig sein die Eizelle aufzufangen und zu transportieren. Von Seite des Mannes, müssen die Spermien nahe dem Zervix Kanal deponiert werden und im Stande sein die Eizelle im Eileiter zu erreichen und zu befruchten. Der entstandene Embryo ebnet sich dann seinen Weg in Richtung Gebärmutterhöhle, wo die Integrität der Schleimhaut vorausgesetzt, er sich einnistet.
Bei normalfertilen Paaren beträgt die normale Schwangerschaftsrate pro Zyklus um die 20-25%.
Manche Paare sind fähig eine Schwangerschaft zu erzielen, jedoch endet die Schwangerschaft bereits im ersten Trimenon (vor der 12. SSW). Dieser Fakt kann eine immense psychologische und körperliche Belastung darstellen und sehr oft werden Paare vertröstet, mit Aussagen wie dass dies „natürlich ist und sehr häufig der Fall ist“ oder „nächstes Mal funktioniert es bestimmt“.
Das Ziel dieses Artikels ist, Paaren antworten zu bieten auf die Frage „Warum?“ und Lösungen zu empfehlen.
Die richtige Diagnostik
Genetische Faktoren
Die überwiegende Mehrheit aller Schwangerschaftsverluste ist auf Chromosomenanomalien zurückzuführen, die in der Eizelle, (seltener) in den Spermien oder während der frühen Embryonalentwicklung auftreten. Bei zirka 4-8 % der Paare mit wiederholenden Fehlgeburten, weist einer der Partner eine Anomalie seiner Chromosomen auf, was assoziiert ist mit einer erhöhten Tendenz ungesunde Embryonen zu generieren.
Option
Um Letzteres diagnostizieren zu können und entsprechende Behandlungsschritte einzuleiten, ist eine Karyotyp Untersuchung beim Paar durchzuführen. Es handelt sich dabei um eine einfache Blutuntersuchung, die es uns erlaubt einen Blick auf die Anzahl und Integrität der Chromosomen zu werfen.
Alter und Aneuploidie der Gameten
Mit Fortschreiten des weiblichen Alters, nimmt die Anzahl an verfügbaren Eizellen ab und noch wichtiger weisen die noch verfügbaren vermehrt Abnormalitäten der Chromosomen auf. Dies macht einerseits die Befruchtung schwierig und in manchen Fällen kann es sogar zur Entstehung von Embryonen mit abnormaler Anzahl an Chromosomen führen, die sich entweder nicht einnisten oder zu Fehlgeburten vor der 12. SSW führen.
Studien deuten darauf hin, dass die Aneuploidie der Eizellen vor dem Alter von 35 relativ gering ist (<10 %), jedoch abrupt ansteigt und zirka 100 % beträgt mit dem Alter von 451.
Verglichen mit dem Einfluss der Aneuploidie der Eizellen auf das Risiko einer Fehlgeburt sind chromosomal abnorme Spermien als prädisponierender Faktor für einen wiederholten Schwangerschaftsverlust unbedeutend, da die Aneuploidie der Spermien nur selten über 1–2 % ansteigt.
Optionen
Bei Frauen im fortgeschrittenen reproduktiven Alter und einer guten Eizellreserve, konnte die genetische Testung der Embryonen (PGT-A) im Rahmen einer IVF-Behandlung von entscheidender Bedeutung für den Erfolg sein. Der Transfer eines chromosomal getesteten unauffälligen Embryos ist mit einer viel höheren Schwangerschafts-/ und Lebendgeburt Rate assoziiert und frustrane Embryotransfers werden dem Paar erspart.
Faktor Gebärmutter
Angeborene Fehlbildungen der Gebärmutter, Myome und intrauterine Verwachsungen können zu Fehlgeburten führen.
Die Prävalenz komplexer Fehlbildungen der Gebärmutter liegt in der Allgemeinbevölkerung bei etwa 2 % und ist bei Frauen mit einem frühen Schwangerschaftsverlust etwa dreimal so hoch (6–7 %).3
Verluste mit angeborenen Uterusanomalien treten in der Regel später in der Schwangerschaft, im zweiten Trimester und sind im Allgemeinen auf ein verringertes intrauterines Volumen, eine Funktionsstörung des Endometriums oder eine schlechte Gefäßversorgung zurückzuführen. 3
Wenn Myome nicht in die Gebärmutterhöhle eindringen oder diese einnehmen, ist ein chirurgischer Eingriff nicht indiziert, sofern keine anderen spezifischen Symptome vorliegen, die auf Myome zurückzuführen sind.
Verwachsungen (Adhäsionen), zum Beispiel im Rahmen des Asherman-Syndroms können wiederholt zu frühen Fehlgeburten führen. Jede Verletzung, die schwerwiegend genug ist, um die Gebärmutterschleimhaut zu entfernen oder zu zerstören, kann Verwachsungen verursachen, und die Gebärmutter einer Schwangeren scheint besonders anfällig für solche Verletzungen.
Optionen
Der erste Schritt ist, die Gebärmutterhöhle zu untersuchen. Eine Bildgebung mittels 3D-Ultraschall, Sonohysterographie oder Magnetresonanztomographie (MRT) kann erforderlich sein, um genau zu differenzieren, welche Pathologie vorliegt.
Uterine Myome werden sehr oft bei Frauen mit wiederholenden Aborten entdeckt. Nur Myome, die direkt unter der Schleimhaut der Gebärmutter gelegen sind (submuköse) und diese, die in der Muskelschicht wachsen (Intra- und Transmurale) und eindeutig die Gebärmutterhöhle verformen, sind jedoch relevant.
Intrauterine Verwachsungen sind eine seltene, aber bekannte Ursache für wiederholte Fehlgeburten. Die Schwangerschaftsergebnisse sind nach einer hysteroskopischen Lösung deutlich besser, aber generell gering.
Immunologische Faktoren
Bei Autoimmunstörungen handelt es sich um eine Immunreaktion, die sich gegen einen bestimmten Teil des eigenen Körpers richtet. Zu den Erkrankungen, die mit wiederkehrendem Schwangerschaftsverlust in Verbindung gebracht werden, gehören bestimmte klassische Autoimmunerkrankungen wie systemischer Lupus erythematodes und das Antiphospholipid-Syndrom.
Es gibt eine Reihe von Mechanismen, die erklären können, wie Antiphospholipid-Antikörper zu einer Thrombose der Plazenta prädisponieren oder die normale Entwicklung des uteroplazentaren Kreislaufs stören und dadurch sowohl frühe als auch späte Schwangerschaftsverluste verursachen.
Optionen
Derzeit sind die Tests für das Lupus-Antikoagulans, die Anticardiolipin-Antikörper und die Anti-B2-Glykoprotein-1-Antikörper die einzigen validierten immunologischen Tests, die einen klinischen Nutzen bei der Beurteilung von Frauen mit wiederholtem Schwangerschaftsverlust haben. Die kombinierte Aspirin und Heparintherapie hat sich als wirksam erwiesen und ist die bevorzugte Behandlung für Frauen mit wiederholtem Schwangerschaftsverlust im Zusammenhang mit dem Antiphospholipid-Syndrom.
Eine normale Schwangerschaft erfordert zudem die mütterliche immunologische Erkennung und Reaktion auf väterliche Antigene auf embryonalem Gewebe und Anomalien in der mütterlichen Alloimmunreaktion können einen wiederkehrenden Schwangerschaftsverlust begünstigen oder verursachen.
Gegenwärtig ist die Dysregulation der Immunmechanismen an der mütterlich-fetalen Schnittstelle der wahrscheinlichste pathophysiologische Mechanismus.
Bei Verdacht auf eine Alloimmunopathologie, HLA-Tests, Bewertung von Immunzellen in der Schleimhaut oder im Blut sind verfügbar. Die Datenlage hinsichtlich des Nutzens einer Behandlung ist noch nicht eindeutig, deshalb muss jeder Fall individuell beurteilt werden.
Vererbbare Gerinnungsstörungen
Bei einigen Frauen mit wiederholtem Schwangerschaftsverlust verstärken die thrombogenen Veränderungen während der Schwangerschaft eine angeborene Thromboseneigung, die zu einem verminderten uteroplazentaren Blutfluss, einer Thrombose der Plazenta und einem Schwangerschaftsverlust führt.
Unter ihnen sind die Faktor-V-Leiden-Mutation und die Prothrombin-Genmutation, die häufigsten. Eine dritte, häufige Mutation betrifft das Gen, die das Enzym Methylen-Tetrahydrofolatreduktase kodiert. Person, die über beide mutierten Gene verfügen (Homozygot) neigen zu einer Hyperhomocysteinämie, einem bekannten Risikofaktor für Thrombose. Andere nachgewiesene vererbte Thrombophilien umfassen den Mangel an Antithrombin III, XII, Protein S und Protein C. Diese sind ebenfalls als prädisponierend für Thrombose und Schwangerschaftsverlust anzusehen.
Die vorliegenden Erkenntnisse deuten darauf hin, dass Thrombophilien ein höheres Risiko für frühe und späte Schwangerschaftsverluste mit sich bringen4,5.
Optionen
Frauen mit wiederholtem Schwangerschaftsverlust sollten auf vererbbare Gerinnungsstörungen untersucht werden. Besonders bei Frauen, die bereits Thrombosen in ihrer Vorgeschichte oder Verwandte ersten Grades haben, mit einer bekannten oder vermuteten Gerinnungsstörung.
Endokrinologische Faktoren
Zu den endokrinen Faktoren, die ein erhöhtes Risiko für einen Schwangerschaftsverlust mit sich bringen können, gehören Schilddrüsenerkrankungen, Diabetes mellitus und Gelbkörperschwäche.
Die verfügbaren Daten deuten darauf hin, dass eine subklinische Hypothyreose, definiert als TSH über 4 mIU/L, mit Fehlgeburten verbunden ist und dass eine Behandlung die Schwangerschaftsraten verbessert.
Diabetes Mellitus
Diabetikerinnen mit erhöhten Blutzucker- und glukosylierten Hämoglobinwerten (A1c) im ersten Trimester haben ein deutlich erhöhtes Risiko für spontane Fehlgeburten.
Bei Frauen mit wiederholtem Schwangerschaftsverlust ist eine Untersuchung des Blutzuckerspiegels und des Hämoglobin-A1c-Spiegels bei bekanntem oder vermutetem Diabetes angezeigt, ansonsten aber nicht gerechtfertigt.
Diabetikerinnen mit wiederholtem Schwangerschaftsverlust und erhöhten Hämoglobin-A1c-Konzentrationen sind am besten beraten, neue Versuche, schwanger zu werden, zu verschieben, bis die Werte wieder im Normalbereich liegen.
Polyzystisches ovarielles Syndrom (PCOS)
Hohe Insulinwerte im Blut und hohe Werte an PAI-Aktivität werden als Hauptursache für die erhöhte Inzidenz von Fehlgeburten (30–50 %) bei Frauen mit PCOS angesehen.6,7 Unter diesen Umständen sind daher die längerfristigen Aussichten auf eine erfolgreiche Schwangerschaft sehr gut. Sorgfältige Überwachung in der Frühschwangerschaft und Unterstützung tragen zur Verbesserung des Schwangerschaftsergebnisses bei.
Für mehr Informationen und um zu prüfen, ob diese Untersuchung für Sie geeignet ist, zögern Sie nicht uns zu kontaktieren.
1 Pellestor F, Andreo B, Arnal F, Maternal aging and chromosomal abnormalities: new data drawn from in vitro unfertilized human oocytes
2 Salim, Regan, Woelfer, Backos, A comparative study of the morphology of congenital uterine anomalies in women with and without a history of recurrent first trimester miscarriage
3 Leible. Munoz, Walton, Uterine artery blood flow velocity waveforms in pregnant women with mullerian duct anomaly: a biologic model for uteroplacental insufficiency
4 Younis, Brenner, Ohel, Activated protein C resistance and Factor V Leiden mutation can be associated with first- as well as second- trimester recurrent pregnancy loss
5 Rai, Regan, Thrombophilia and adverse pregnancy outcome
6 Regan, Owen, Jacobs, Hypersecretion of luteinizing hormone, infertility and miscarriage
7 Homburg, Armar, Eshel, Adams, Influence of serum luteinizing hormone concentrations on ovulation, conception, and early pregnancy loss in polycystic ovary syndrome
8 Donders. Van Bulck, Caudron, Londers, Relationship of bacterial vaginosis and mycoplasmas to the risk of spontaneous abortion
