Mit dem Fortschreiten besonders des weiblichen Alters wird es zunehmend schwieriger schwanger zu werden. Hauptgründe dafür sind die Abnahme der ovariellen Reserve und der Qualität der verbleibenden Eizellen. Das weibliche Alter ist somit, der limitierende Faktor für die Erfüllung des Kinderwunsches.
Nicht nur das Erreichen einer Schwangerschaft gestaltet in dieser Alterskategorie schwierig, auch die Rate an Fehlgeburten steigt deutlich an, ein Grund sind Störrungen der Teilung der Chromosomen in den Eizellen und wie neueste Studien belegen, auch ein verändertes Verhalten des weiblichen Immunsystems.
Bevor eine Behandlung eingeschlagen wird, ist es sehr wichtig diese Faktoren von ärztlicher Seite zu evaluieren, um den Patienten eine maßgeschneiderte Behandlung anbieten zu können.
Die Behandlung vor der Behandlung
Wie bereits erwähnt neben der niedrigen Eizellenreserve (niedriger AMH-Wert, niedriger AFC) sind viele der verbleibenden Eizellen metabolisch schwach und chromosomal gesehen abnormal.
In vielen Studien aber auch in unserer täglichen Routine, hat sich gezeigt, dass die Eizellen von einem leicht androgenen Umfeld profitieren können. Um dies zu erzielen, wird bei dieser Patientengruppe die Einnahme von dehydroepiandrosterone (DHEA) empfohlen. Es handelt sich um einen Vorläufer von Testosteron, der in der verschriebenen Dosierung keine relevanten Nebenwirkungen hervorruft und in der Regel gut vertragen wird.
Eine vor kurzem veröffentlichte Meta-Analyse von vier Studien konnte belegen, dass DHEA bei Patientinnen mit niedriger Eizellenreserve zu einer signifikant höheren Schwangerschaftsrate führen kann1.
Ein weiteres Medikament, dass auch seine Wirksamkeit bewiesen hat, ist Coenzym Q10. Die Idee hinter der Vorbehandlung mit diesem Enzym, ist das umso älter die Eizellen werden desto mehr nimmt die Effizienz der Energieproduktion (in Form von ATP) in diesen Zellen ab. CoenzymQ10 soll genau dem entgegenwirken.
Da der Reifeprozess eine Eizelle von der Selektion bis zum Eisprung um die drei Monate andauert, erscheint es nur logisch, dass diese Medikamente auch mindestens drei Monate eingenommen werden müssen, um Zeit zu haben zu wirken.
Der Richtige Zyklus
Da eine IVF-Behandlung, aufwendig ist, Planung erfordert und speziell im deutschsprachigen Raum teuer ist, ist es von Bedeutung den vielversprechendsten Zyklus für eine Stimulation auszuwählen. Die Faustregel lautet: umso mehr Eizellen wir gewinnen können desto höher auch die Erfolgschance.
Daher kann es hilfreich sein, eventuell ein paar Zyklen zu beobachten und den passenden für eine IVF-Behandlung schließlich auszuwählen. Mit dieser Strategie haben auch die oben genannten Medikamente mehr Zeit ihre Wirkung in den Eierstöcken zu entfalten.
Die Wahl des richtigen Protokolls
Frauen im fortgeschrittenen reproduktiven Alter und mit einer niedrigen Eizellenreserve, profitieren in der Regel von einer Vorbehandlung mit Östrogenen (Estradiol). Die Vorbehandlung mit Estradiol beginnt in der zweiten Hälfte des vorangegangenen Zyklus. Sie verbessert das Ansprechen der Eierstöcke auf die Stimulation und erzielt eine bessere Synchronisation der Follikel.
Studien konnten eine erhöhte Schwangerschaftsrate und eine deutlich niedrige Abbruchrate der Stimulationsbehandlung zeigen2.
Eine etwas andere Herangehensweise, jedoch mit dem gleichen Ziel, die Anzahl an gewonnen Eizellen zu erhöhen und eine höhere Implantationsrate der Embryonen zu erzielen beinhaltet das Nutzen von geringdosierten GnRH-Agonisten auch hier mit Start in der zweiten Hälfte des vorangehenden Zyklus3.
Für die eigentliche Stimulation ist das Ziel ist so kurz wie möglich zu Stimulieren und die Eizellenentnahme sollte bereits bei einer Follikelgröße von 17-18mm erfolgen. Die Medikamente, die dafür ausgewählt werden, sollten sowohl FSH auch LH beinhalten. Eine tägliche Dosierung über 225 IU sollte nicht überschritten werden, da kein verbessertes Ansprechen zu erwarten ist.
Das Dazugeben von Clomiphene oder Letrozol bei Patientinnen mit niedriger Eizellenreserve zeigte in Studien eine signifikant höhere Anzahl an gewonnenen Eizellen und eine verbesserte Schwangerschaftsrate4.
Die Applikation von Wachstumshormon (GH) in geringer Dosis und jeden zweiten Tag während der Stimulation, kann ebenfalls zu besseren Ergebnissen führen5. Eine vor kurzem veröffentlichte Studie konnte einen Anstieg der Lebendgeburtrate bei Patientinnen mit niedrigen Eizellenreserve zeigen6.
Nach der Eizellenentnahme
Wenn die Eizellen entnommen sind, ist es wichtig alle zu befruchten und direkt weiter zu Kultivieren. Abhängig vom vorliegenden Fall muss individuell immer entschieden werden wie man dann weiterverfährt. Generell sollte in diesen Fällen ein frischer Transfer favorisiert werden, wenn möglich.
PRP (Plasma reich an Wachstumsfaktoren)
Die Verwendung von plättchenreichen Plasma (PRP) wurde in den letzten Jahren in der Reproduktionsmedizin eingeführt. Der Nutzen ergibt sich aus den in den Blutplättchen enthaltenen Wachstumsfaktoren, die eine regenerative Wirkung haben. Die Injektion von PRP in den Eierstöcken soll dem Schwund der Eizellenreserve entgegenwirken, indem es mit den ovariellen Stammzellen interagiert und so zu einer Verbesserung der Eierstockreserve führen kann.
Ob es für die jeweilige Patientin eine Option ist, muss immer individuell geprüft werden.
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1 Sunkara SK, Coomarasamy A. Androgen pretreatment in poor responders undergoing controlled ovarian stimulation and in vitro fertilization treatment. Fertil Steril. 2011;95(8):e73-4
2 Reynolds, Omurtag. Cycle cancellation and pregnancy after luteal estradiol priming in women defined as poor responders: a systematic review and meta- analysis
3 Demirol, Gurgan Comparison of microdose flare-up and antagonist multiple- dose protocols for poor-responder patients: a randomized study
4 Jovanovic, Kort. Does the addition of clomiphene citrate or letrozole to gonadotropin treatment enhance the oocyte yield in poor responders undergoing IVF?5 E M Kolibianakis , C A Venetis, K Diedrich, B C Tarlatzis, G Griesinger Addition of growth hormone to gonadotrophins in ovarian stimulation of poor responders treated by in-vitro fertilization: a systematic review and meta-analysis
6 Duffy, Ahmad Growth hormone for in vitro fertilization. Cochrane Database Syst. Rev. 2010
